De test bestaat uit één item en is gebaseerd op Guilfords SI-model. Men moet zoveel mogelijk relevante aspecten aan een probleem opnoemen.
Vragenlijst met 26 items. Cliënt moet aangeven hoe vaak per maand bepaalde klachten zoals hoofdpijn, duizeligheid, gevoel flauw te vallen e.d. voorkomen. Frequentiescoring op een zespuntsschaal.