Vragenlijst met 26 items. Cliënt moet aangeven hoe vaak per maand bepaalde klachten zoals hoofdpijn, duizeligheid, gevoel flauw te vallen e.d. voorkomen. Frequentiescoring op een zespuntsschaal.
Testmateriaal: blokken, samengesteld uit Koh's Block Design.Opdracht: Patronen naleggen. Eerst hetzelfde als het voorbeeld, daarna met andere kleuren. Wordt o.a. gebruikt voor screening op hersenorganiciteit.