Vragenlijst met 26 items. Cliënt moet aangeven hoe vaak per maand bepaalde klachten zoals hoofdpijn, duizeligheid, gevoel flauw te vallen e.d. voorkomen. Frequentiescoring op een zespuntsschaal.
Inhoud, vorm, materiaal en opdracht van de test: zevenpunts-items bestaande uit polaire adjectiva met begrippen.