Vragenlijst met 63 beweringen waarvan cliënt moet aangeven op een vijfpuntsschaal in hoeverre ze op hem van toepassing zijn. De schaal omvat vier subschalen: 1. Identiteitsverwarring en -fragmentering (25 items), 2. Controleverlies (18 items),...
De vragenlijst bestaat uit 52 items met de volgende schalen: Welbevinden (W), Invaliditeitsbeleven (I), Ontstemming (O), Sociale geremdheid (S). Antwoordcategorieën: juist/?/onjuist.