Vragenlijst met 36 items die met ‘juist', ‘?' of ‘onjuist' beantwoord moeten worden. De subschalen zijn Stemming (19 items), Motivatie (13) en Somatische klachten (4).
De vragenlijst bestaat uit 52 items met de volgende schalen: Welbevinden (W), Invaliditeitsbeleven (I), Ontstemming (O), Sociale geremdheid (S). Antwoordcategorieën: juist/?/onjuist.