Vragenlijst bestaande uit 36 items, opgedeeld in een A- en een B-vraag. De A-vraag heeft betrekking op het voorkomen van een klacht en indien dit het geval is ook de ernst van de klacht. Er zijn vragen op de deelgebieden lichaamsfuncties,...
Schaal met 18 uitspraken over gezondheid en ziekte. Cliënt moet op een zespuntsschaal invullen in welke mate hij het met de uitspraak eens is. Er zijn drie subschalen: Interne oriëntatie, Artsoriëntatie en Kansoriëntatie met ieder zes items.
Inhoud, vorm, materiaal en opdracht van de test: zevenpunts-items bestaande uit polaire adjectiva met begrippen.